這種關係的緊張程度在各國都有所不同，因為美國公共衛生的發展方式與歐洲國家完全不同。在歐洲，是由聯邦、中央政府或皇家自上而下逐級發布各項公共衛生政策。而美國的公共衛生體係源於地方，以熱衷民主為特征，所以州與州之間，甚至城市與城市之間的各項政策完全不同。在一些地區，醫療係統伴隨著公共衛生體係一起發展，在大多數情況下，他們遵循各自的、通常是對立的發展路線。19世紀的美國，不僅在公共衛生體係方麵沒有真正的聯邦領導，而且幾乎沒有哪個州的法律和政策適用於所有的鄉鎮和城市。例如，紐約州的紐約市和馬薩諸塞州的波士頓衛生體係都各不相同。
在東海岸，大城市變得越來越大、越來越擁擠，他們的公共衛生服務圍繞著基本的城市服務需求來開展，如下水道和道路的鋪設。在大草原上，像休伊特這樣的人正在專注於檢疫和傳染病的控製，而在遙遠的西部，公共衛生問題甚至不在其政治議程中。氣候溫和的北方，盎格魯人（歐裔白人）當然比東部城市的人健康得多。在西部，他們的議程中幾乎隻有瘋狂爭奪土地，以及如何把印第安人和西班牙人後裔踢出去而讓盎格魯人或新英格蘭人取而代之。1865年，當漫長的內戰結束時，窮困的加利福尼亞人擠在加州的第一批貧民窟裏，這些貧民窟位於切瓦士山穀。45
雖然這些貧民窟的情況很糟糕，但與東部城市的新貧民窟相比，他們的公共衛生問題根本沒人重視。一撥又一撥的貧困移民擁入紐約後都被安置在肮髒不堪的地方，這在一個世紀後是無法想象的。事實上，到1866年，紐約工人的飲用水質量、下水道狀況、當地農產品的安全性以及住房狀況都比1776年更為糟糕。任何通過人類排泄物和被汙染的水傳播的疾病都會出現，在1866年的紐約市尤為嚴重。也正是在那一年，受夠了的市民們繞開了坦慕尼，成立了一個新的都市衛生委員會—巴黎暴發的一場巨大的、可怕的霍亂疫情促使了這個機構的誕生。