（行政村負責人）
2012年8月
調查人員：____
調查日期：2012年____月____日
調查地點：____縣（市、區、旗）____鄉（鎮）____村
受訪的村負責人姓名及職務：______________
聯係電話__________
一、村基本情況
（一）本村人口情況
1．2011年全村總戶數____戶，村民小組數____個，總人口數____人，其中，農業戶口____人，非農業戶口____人，農業勞動力數____人；2011年外出打工（就業）勞動力數____人，2012年春節後外出打工（就業）勞動力數____人；村內60歲以上老人____人，14歲以下未成年人____人。
2．當前在村居住的總人口共有____人，其中外來在本村租住的人口有____人。
3．本村裏的“空掛戶”（戶籍從村外遷入本村，一般不在本村生活或雖在本村生活，但不是集體經濟組織成員、不是本村原住居民後代，也與本村人沒有法律親屬關係），有____人。
4．村民文化程度情況：本村的戶籍人口中，小學文化程度____人，初中____人，高中____人，大專及以上____人，文盲及半文盲____人。
（二）村集體土地情況
5．截至2012年6月，全村已經被征用土地____畝，當前實際擁有土地總麵積____畝，其中，耕地麵積____畝，與五年前相比耕地麵積變化（增/減）約____畝；2011年糧食種植麵積____畝，經濟作物麵積____畝；村組預留機動地耕地麵積____畝，預留地的使用情況為________________。
6．本村宅基地的總麵積為：____畝，平均每戶____畝；本村民房建築麵積共有____平方米。
7．本村目前實際擁有的森林____畝、草原____畝、灘塗____畝、島嶼____畝、湖泊____畝。
（三）村集體經濟發展情況
8．全村農民專業合作社數____個，村集體創辦的企業數____個，農民自主創業興辦的企業數____個；全村以經營第二、第三產業為主的戶有____戶。