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為何(why)?

事實上,所有危機是同時由技術、人和組織交互作用所導致的。任何企業都有其核心技術以創造產品或勞務。以服務業而言,核心技術就是信息的傳遞,以輔助服務的提供。而生產業的核心技術就是提供製造產品的程序及步驟。在緊迫的危機事件發生時,最重要的就是評估核心技術的狀況。在ABCO的個案中,判定過濾係統是否有缺失是很重要的,包括是否被故意破壞,是否設計不當,或者兩者皆有。

對於技術性的評估,除了檢查機器的完整性之外,還要進行更深入的檢查,也就是人為而非由機器控製的技術性操作。操作人員在控製機器時並不一定完全依照設計者的原始意圖去做。事實上,調查顯示有80%的意外事件是由人為或組織的疏忽所導致,而不是由於機器的故障。

除非我們能確實掌握人員操作機器的行為,否則任何有關技術性失誤的假定都是枉然。在ABCO的例子中,我們可能想了解操作者是否應該做好過濾汙水的步驟,但是卻因疏忽而沒有做好?員工是否忘關掉重要的水閥?操作者是否疏忽了一些危機預兆或安全係統?這些危機預兆是否可能成為河水具有毒性的事先警示? ABCO公司可能疏於做好例行的檢查或保養。操作人員及檢查人員並沒有受到嚴格的獎懲評估,據此來防止問題的產生;或者公司內可能存在著一種錯誤的組織文化,並鼓勵一種“如果沒有壞,就不必管”的消極鬆散態度。