本問卷由國際個體心理學家協會擬定，供了解和矯正問題兒童使用。
1.什麽時候開始出現這種問題的？第一次出現這種問題的時候，他當時的處境（心理或其他的）是怎樣的？
以下情境都非常重要：所處環境發生改變，開始上學，家中有新生兒降生，在學校中受挫，生病，父母離異，父母再婚，父母離世等。
2.在問題出現之前，他是否存在一些特殊的心理或生理缺陷？比如，在吃飯、穿衣、洗澡或睡覺的時候會害怕、粗心、拘束、笨拙、嫉妒、羨慕或者依賴他人等。他是否害怕獨處或黑暗？是否清楚自己的性別角色？是否明白第一性特征、第二性特征或第三性特征？他怎樣看待異性？他對自己的性別角色有多少了解？他是繼子女、私生子女、養子女、孤兒嗎？他是不是在恰當的階段學會說話或走路？他在學說話和走路的過程中是否遇到困難？他在學習閱讀、繪畫、唱歌或遊泳時，有沒有明顯的困難？他是否特別依戀自己的父親、母親、祖父母或者保姆？
我們有必要注意孩子是否對所處環境充滿敵意，並尋找孩子自卑的根源；確定孩子是否具有以自我為中心、是否習慣於逃避困難等性格特征。
3.孩子經常製造許多麻煩嗎？他最害怕什麽？最害怕的人是誰？是否會在夜間哭喊？他尿床嗎？他有沒有支配弱小者或強壯者的傾向？他有沒有強烈希望和父母一起睡覺？他的舉止是否顯得笨拙？他患過佝僂病嗎？他的智力水平如何？他是否經常會遭人逗弄和嘲笑？他在發型、服飾等方麵是否愛慕虛榮？他有沒有咬指甲或挖鼻孔的習慣？他吃東西時是否表現得十分貪婪？
了解他是否敢於追求優越感，了解他的固執是否阻礙他行事的動力，這些對我們來說都極具啟發意義。