尊敬的教師您好！我們正在進行有關小學兒童心理發展的調查研究。非常感謝您在百忙之中抽出時間參與我們的調查工作。本次調查不針對學校、班級以及學生進行評定，我們承諾：您所填寫的問卷僅作為研究之用，除了研究者外絕對不會留給學校，不會對您的工作和生活造成任何影響！您的看法對我們非常有幫助，請您根據學生的實際情況如實填寫。回答時請不要串題，不要漏題，衷心感謝您的合作！
請您填寫基本情況
學校名稱：______
評定者姓名：______
學生姓名：______
性
別：______
班
級：______
出 生日 期：______
以下問題是您十分熟悉的內容，一共有5個選項：
完全不符合=您評定的學生根本不是這樣，請選擇1
不太符合=您評定的學生基本上不是這樣，請選擇2
有些符合=您評定的學生有時這樣，請選擇3
比較符合=您評定的學生基本上是這樣，請選擇4
完全符合=您評定的學生總是這樣，請選擇5
1.老師有事不在班級，他能自覺完成老師布置的作業。
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2.他在做眼保健操的時候能自覺地做。
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3.他學和玩安排得很清楚，先寫作業然後再玩。
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4.他把自己的學習和生活都安排得井井有條。
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5.略。
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6.老師要求教師保持安靜，老師離開時他也能做到。
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7.他製訂好一段時間內的學習計劃。
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8.他在做一件事情的時候，總是需要再三提醒才能完成。
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9.自習課上，他作業寫完了就會自覺地看書。
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10.略。
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11.他做作業的時候總是一邊玩一邊做，不能全神貫注。
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