某天下午，生產線的員工發現某台機器生產的產品有刮傷。這可不得了，他馬上呼叫設備工程師。
設備工程師來到生產現場，先厘清產品刮傷的位置、大小和形狀，再根據這些信息進行設備基本檢查。檢查完後，設備工程師發現機器沒有任何問題，但產品仍有刮傷。設備工程師接著打電話給所屬主管，討論是否暫時停機，深入檢查。
討論之後，他們決定暫停機器，快速進行檢查，同步展開緊急必要處置。首先，設備工程師針對這個問題，寫信通知所有相關生產部門的同事與主管。信中內容提到：“目前，某台機器生產的產品有刮傷，我已先將其停機，正在進行深入檢查。若有緊急產品，請不要派工至該設備。處理問題的過程中如有任何進展，我會立即通知大家。”然後，設備工程師馬上與製造部門的員工討論，現在該機器不能生產，應讓目前等待生產的產品移到其他運作正常的機器上。
當時現場所有動作和處置措施，比我的文字敘述來得更快。
接下來，設備工程師做了一係列調查，仔細找出產品有刮傷的根本原因。設備工程師先去設備維修資料庫裏尋找這台機器的相關信息以確認過去有沒有發生過類似的問題。結果顯示，過去兩年，該設備都是零問題，從來沒有發生過這種狀況。
設備工程師接著了解，同樣型號的其他設備有沒有發生過類似問題。結果發現，去年有同款機器出現過類似的情況，當時懷疑可能是機械臂鬆脫，在旋轉的時候刮傷了產品。這下終於有線索了！
同一時間，生產部門的同事也忙著在資料庫尋找相關信息，不同的設備有沒有發生過類似問題。結果發現，好幾年前有某台設備有類似狀況，當時花了好長時間尋找原因，資料中記載的原因是螺絲鬆脫。太棒了！這也是重要線索。